Aprenda Crase de forma rápida e fácil

   Conceito: é a fusão de duas vogais da mesma natureza. 
No português assinalamos a crase com o acento grave (`). 

Observe: Obedecemos ao regulamento. ( a + o ) 

Não há crase, pois o encontro ocorreu entre duas vogais diferentes. Mas:.

Obedecemos à norma. ( a + a ) 

Há crase pois temos a união de duas vogais iguais ( a + a = à )

Regra Geral: Haverá crase sempre que: 
I. o termo antecedente exija a preposição a; 
II. o termo conseqüente aceite o artigo a. 

Fui à cidade. ( a + a = preposição + artigo ) 
( substantivo feminino ) 

Conheço a cidade. ( verbo transitivo direto – não exige preposição )

( artigo ) 
( substantivo feminino ) Vou a Brasília. 
( verbo que exige preposição a ) 
( preposição )
( palavra que não aceita artigo )

Observação: Para saber se uma palavra aceita ou não o artigo, basta usar o seguinte artifício:
 I. se pudermos empregar a combinação da antes da palavra, é sinal de que ela aceita o artigo 
II. se pudermos empregar apenas a preposição de, é sinal de que não aceita. 
Ex: Vim da Bahia. (aceita) 
Vim de Brasília (não aceita) 
Vim da Itália. (aceita) 
Vim de Roma. (não aceita)

Nunca ocorre crase: 
1) Antes de masculino. Caminhava a passo lento.
 (preposição) 
2) Antes de verbo. Estou disposto a falar. (preposição) 
3) Antes de pronomes em geral. Eu me referi a esta menina. (preposição e pronome demonstrativo) Eu falei a ela. (preposição e pronome pessoal) 
4) Antes de pronomes de tratamento. Dirijo-me a Vossa Senhoria. (preposição)

Observações: 1. Há três pronomes de tratamento que aceitam o artigo e, obviamente, a crase: senhora, senhorita e dona. Dirijo-me à senhora. 
2. Haverá crase antes dos pronomes que aceitarem o artigo, tais como: mesma, própria... Eu me referi à mesma pessoa

5) Com as expressões formadas de palavras repetidas. Venceu de ponta a ponta. (preposição) Observação: É fácil demonstrar que entre expressões desse tipo ocorre apenas a preposição: Caminhavam passo a passo. (preposição) No caso, se ocorresse o artigo, deveria ser o artigo o e teríamos o seguinte: Caminhavam passo ao passo – o que não ocorre. 

6) Antes dos nomes de cidade. Cheguei a Curitiba. (preposição) Observação: Se o nome da cidade vier determinado por algum adjunto adnominal, ocorrerá a crase. Cheguei à Curitiba dos pinheirais. (adjunto adnominal) 
7) Quando um a (sem o s de plural) vem antes de um nome plural. Falei a pessoas estranhas.(preposição) 
Observação: Se o mesmo a vier seguido de s haverá crase. Falei às pessoas estranhas. (a + as = preposição + artigo)

Sempre ocorre crase: 
1) Na indicação pontual do número de horas. Às duas horas chegamos. (a + as) Para comprovar que, nesse caso, ocorre preposição + artigo, basta confrontar com uma expressão masculina correlata. Ao meio-dia chegamos. (a + o) 
2) Com a expressão à moda de e à maneira de. A crase ocorrerá obrigatoriamente mesmo que parte da expressão (moda de) venha implícita. Escreve à (moda de) Alencar.
3) Nas expressões adverbiais femininas. Expressões adverbiais femininas são aquelas que se referem a verbos, exprimindo circunstâncias de tempo, de lugar, de modo... Chegaram à noite. (expressão adverbial feminina de tempo) Caminhava às pressas. (expressão adverbial feminina de modo) Ando à procura de meus livros. (expressão adverbial feminina de fim) Observações: No caso das expressões adverbiais femininas, muitas vezes empregamos o acento indicatório de crase (`), sem que tenha havido a fusão de dois as. É que a tradição e o uso do idioma se impuseram de tal sorte que, ainda quando não haja razão suficiente, empregamos o acento de crase em tais ocasiões. 
4) Uso facultativo da crase Antes de nomes próprios de pessoas femininos e antes de pronomes possessivos femininos, pode ou não ocorrer a crase. Ex: Falei à Maria. (preposição + artigo) Falei à sua classe. (preposição + artigo) Falei a Maria. (preposição sem artigo) Falei a sua classe. (preposição sem artigo) Note que os nomes próprios de pessoa femininos e os pronomes possessivos femininos aceitam ou não o artigo antes de si. Por isso mesmo é que pode ocorrer a crase ou não. 
Casos especiais: 
1) Crase antes de casa. A palavra casa, no sentido de lar, residência própria da pessoa, se não vier determinada por um adjunto adnominal não aceita o artigo, portanto não ocorre a crase. Por outro lado, se vier determinada por um adjunto adnominal, aceita o artigo e ocorre a crase. Ex: Volte a casa cedo. (preposição sem artigo) Volte à casa dos seus pais. (preposição sem artigo) (adjunto adnominal) 

2) Crase antes de terra. A palavra terra, no sentido de chão firme, tomada em oposição a mar ou ar, se não vier determinada, não aceita o artigo e não ocorre a crase. Ex: 8 Já chegaram a terra. (preposição sem artigo) Se, entretanto, vier determinada, aceita o artigo e ocorre a crase. Ex: Já chegaram à terra dos antepassados. (preposição + artigo) (adjunto adnominal) 

3) Crase antes dos pronomes relativos. Antes dos pronomes relativos quem e cujo não ocorre crase. Ex: Achei a pessoa a quem procuravas. Compreendo a situação a cuja gravidade você se referiu. Antes dos relativos qual ou quais ocorrerá crase se o masculino correspondente for ao qual, aos quais. Ex: Esta é a festa à qual me referi. Este é o filme ao qual me referi. Estas são as festas às quais me referi. Estes são os filmes aos quais me referi. 

4) Crase com os pronomes demonstrativos aquele (s), aquela (s), aquilo. Sempre que o termo antecedente exigir a preposição a e vier seguido dos pronomes demonstrativos: aquele, aqueles, aquela, aquelas, aquilo, haverá crase. Ex: 9 Falei àquele amigo. Dirijo-me àquela cidade. Aspiro a isto e àquilo. Fez referência àquelas situações. 

5) Crase depois da preposição até. Se a preposição até vier seguida de um nome feminino, poderá ou não ocorrer a crase. Isto porque essa preposição pode ser empregada sozinha (até) ou em locução com a preposição a (até a). Ex: Chegou até à muralha. (locução prepositiva = até a) (artigo = a) Chegou até a muralha. (preposição sozinha = até) (artigo = a) 

6) Crase antes do que. 
Em geral, não ocorre crase antes do que.
 Ex: Esta é a cena a que me referi. Pode, entretanto, ocorrer antes do que uma crase da preposição a com o pronome demonstrativo a (equivalente a aquela). Para empregar corretamente a crase antes do que convém pautar-se pelo seguinte artifício: 

 I. se, com antecedente masculino, ocorrer ao que / aos que, com o feminino ocorrerá crase; 
Ex: Houve um palpite anterior ao que você deu. ( a + o ) Houve uma sugestão anterior à que você deu. ( a + a ) II. se, com antecedente masculino, ocorrer a que, no feminino não ocorrerá crase. 
Ex: Não gostei do filme a que você se referia. (ocorreu a que, não tem artigo) Não gostei da peça a que você se referia. (ocorreu a que, não tem artigo) 

Observação: O mesmo fenômeno de crase (preposição a + pronome demonstrativo a) que ocorre antes do que, pode ocorrer antes do de. Ex: Meu palpite é igual ao de todos. (a + o = preposição + pronome demonstrativo) Minha opinião é igual à de todos. (a + a = preposição + pronome demonstrativo) 

7) há / a 
   Nas expressões indicativas de tempo, é preciso não confundir a grafia do a (preposição) com a grafia do há (verbo haver). Para evitar enganos, basta lembrar que, nas referidas expressões: a (preposição) indica tempo futuro (a ser transcorrido); há (verbo haver) indica tempo passado (já transcorrido). 

Ex: Daqui a pouco terminaremos a aula. 
Há pouco recebi o seu recado

BIOMECÂNICA- CINEMÁTICA#DISTANCIA#ACELERAÇÃO

  Cinemática é o ramo da biomecânica que estuda a descrição do movimento dos corpos. Assim ocorrendo, pode-se mencionar que a cinemática lida com grandezas como a distância e a velocidade que um corpo se move, não interessando a ela (cinemática) aquilo que causa o movimento e tão pouco como ele se faz ou acontece. Pode-se ainda identificar duas formas de abordagem da cinemática, a cinemática da translação que aborda os movimentos tidos como lineares e a cinemática angular que aborda os movimentos angulares ou de rotação.

Esta compreensão da cinemática angular, em outras palavras, será aplicada não apenas para análise do movimento linear que, depois de tudo, ocorre ocasionalmente nos esportes, mas, servirá também para análise dos parâmetros lineares do movimento em geral.

Distância e Deslocamento Estas são grandezas geralmente utilizadas em situações que descrevem a amplitude do movimento corporal, pois uma vez que um corpo se move de um para outro lugar, a distância percorrida é simplesmente o comprimento de todo o trajeto que foi realizado. Porém, o deslocamento que este corpo sofre durante o próprio movimento é passível de ser avaliado ao se medir o comprimento de uma linha reta que liga sua posição inicial e sua posição final e, é lógico, anotando a direção que esta linha segue. Vamos exemplificar a situação acima posta: na realização de duas provas de maratona com seu tradicional percurso de 42.195 metros, o deslocamento que os participantes se submetem será completamente dependente da natureza do traçado deste percurso. A maratona do Rio de Janeiro, conforme figura a seguir, tem seu espaço percorrido e o deslocamento dos corredores cravados nos 42.195 metros, isto, devido ao fato de ter em seu percurso, local distinto tanto para a largada como para a chegada.

   A maratona de Curitiba, conforme figura a seguir, tem seu espaço percorrido o mesmo trajeto de 42.195 metros, porém, pode-se observar que as linhas de saída e de chegada coincidem, então, ao se mensurar o deslocamento que seus participantes efetivamente tiveram no decurso Universidade Aberta do Brasil 114 unidade 6 OBS.: o deslocamento sofrido por um corredor no processo de completar uma maratona depende diretamente da natureza do percurso. 
  Velocidade e Rapidez Em termos físicos, não se pode falar de velocidade sem mencionar as questões respectivas à rapidez. Mas, não seriam estes termos sinônimos? Conquanto as palavras rapidez e velocidade possam ser corretamente utilizadas no mesmo sentido, na biomecânica (origem da mecânica) estas tem significados distintos. 
  A rapidez (R) de um corpo é calculada dividindo-se a distância que o mesmo percorre pelo tempo que ele gasta para cobrir esta distância. Se este tempo envolvido é suficientemente longo, de maneira que a média com que o corpo está “viajando” pode mudar – e nos movimentos humanos isto geralmente significa nada mais que uma pequena fração de segundo – o valor obtido para a rapidez, desta forma, é a média de rapidez. 
Fórmula:- R= Rapidez [speed] - (m/s) 
E= espaço percorrido 
t= tempo 
R=E 
     T 

 A velocidade (v) de um corpo, por outro lado, é calculada dividindo-se o deslocamento percorrido pelo tempo gasto para percorrer este deslocamento. Para intervalos de tempo relativamente longos, o valor obtido é denominado de velocidade média. Fórmula:- 
v= velocidade média (m/s) 
x= deslocamento t= tempo
                                                                v = x
                                                                      t


Aceleração No movimento humano e também em muitos esportes, há necessidade de se aumentar ou diminuir a velocidade de forma eficiente. Em análise superficial, mesmo que uma pessoa pareça estar andando ou correndo em um mesmo ritmo, de forma mais detalhada iremos perceber que irá ocorrer uma redução de sua velocidade no instante em que seu pé toca o chão, seguida de um aumento desta velocidade quando ele, forçosamente, estende esta mesma perna para uma nova fase de impulsão. Se o ganho em velocidade no fim desta fase de suporte é igual à perda do início, o corredor deixa o chão com a mesma velocidade para frente que ele teve ao fazer contato com este mesmo chão. 
  Este fato acaba criando a ilusão de que o corredor está se movendo a uma velocidade constante, o que sabemos não acontecer. Cabe comentar que não é somente nas provas de corrida que este fato ocorre. Em provas de natação (na braçada), por exemplo, a Universidade Aberta do Brasil 116 unidade 6 diminuição da velocidade, às vezes, é tão pronunciada que o nadador momentaneamente para, ou mais radical ainda, parece adquirir uma velocidade “retroativa”. 
  Assim, podemos afirmar que em provas de 100, 200 e 400 metros rasos, os corredores necessitam de um sprint acentuado, ao contrário de corredores de provas mais longas, que necessitam trabalhar e, acima de tudo, conservar uma velocidade média em quase a totalidade do percurso. Sintetizando: aceleração é a variação da velocidade em função do tempo.

Fórmula:- a = Aceleração (m/s2 )
∆ = Variação
v = Velocidade
t= tempo
a = ∆v
       t

BIOMECANICA - TORQUE

               Momento de Alavanca ou Torque Mecânico

   (M) Responsável por grande parte dos movimentos de flexão e extensão dos segmentos corporais ao redor das articulações (movimentos de rotação), o momento de alavanca ou torque mecânico é resultado da multiplicação entre a força motriz ou potência (F) pela distância da aplicação (d) desta força até a articulação envolvida no movimento, conforme segue:

                                          M = F . d 
  A partir de um ponto de referência visual pré-estabelecido, o sentido do movimento executado pelo segmento corporal pode ser semelhante ao ponteiro de um relógio (sentido horário) ou contrário ao ponteiro de um relógio (sentido anti-horário)

                             Vantagem Mecânica (Vm)
  Pode ser definida como a razão (divisão) entre entre o braço da força motriz ou potência (Bf) e o braço da resistência (Br), podendo ser utilizada a relação a seguir:

  Pelo fato dos braços serem medidos na mesma unidade (normalmente centímetros ou metros), a vantagem mecânica é uma grandeza física sem unidade (grandeza adimensional), sendo medida apenas por números. 
  A terminologia vantagem mecânica é utilizada para os casos em que o braço da força motriz ou potência (Bf) é maior que o braço da resistência (Br), resultando em um valor maior que 1 (Vm > 1). Para os casos em que o braço da força motriz ou potência (Bf) é menor que o braço da resistência (Br) a terminologia utilizada é Desvantagem Mecânica, resultando em um valor menor que 1 (Vm < 1). 
  Em tais alavancas é preciso usar uma grande potência ou força motriz para vencer uma pequena resistência. Nessas situações a “perda em força" é compensada em deslocamentos e, consequentemente, em velocidades .
  No caso dos braços da força motriz ou potência (Bf) e o braço da resistência (Br) tiverem o mesmo tamanho a vantagem mecânica será igual a 1.

BIOMECANICA-Tipos de Alavancas

                                 Tipos de Alavancas
   Dependendo da sua função ou movimento executado, as alavancas são divididas em 3 classes, conforme a seguir: Alavancas de Primeira Classe ou Interfixas (PAR) São caracterizadas pelo fato do fulcro (ponto de apoio) estar localizado entre a força motriz (potência) e a resistência. No corpo humano, tais alavancas podem ser exemplificadas pela movimentação dos músculos agonistas e antagonistas nas direções opostas em relação a uma articulação.

Alavancas de Segunda Classe ou Interresistentes (PRA) São caracterizadas pelo fato da resistência estar localizada entre o fulcro (ponto de apoio) e a força motriz (potência). No corpo humano, são bastante raros os movimentos contemplados por essa alavanca.

Alavancas de Terceira Classe ou Interpotentes (APR) São caracterizadas pelo fato da força motriz (potência) estar localizada entre o fulcro (ponto de apoio) e a resistência. No corpo humano esta alavanca atua na realização de muitos dos movimentos. 

FARMACOLOGIA# COLINÉRGICOS# ANTICOLINÉRGICOS#ACETILCOLINA#COMPLETO

1) medicamentos que atuam no sistema nervoso autônomo 

colinérgicos 
 1) – Síntese, liberação e metabolismo da acetilcolina
 A síntese da acetilcolina, que é o neurotransmissor do sistema nervoso parassimpático, se dá nos terminais pré- sinápticos, quando a colina e a acetilCoA combinam-se formando a acetilcolina, reação catalisada pela colina acetiltransferase. A despolarização do neurônio colinérgico pré-sináptico permite a abertura dos seus canais de Ca+. O aumento da concentração intracelular de cálcio causa a exocitose da acetilcolina na fenda sináptica. A cetilcolina se difunde pela fenda sináptica e se combina com os receptores especializados, levando a um aumento localizado da permeabilidade iônica (receptores nicotínicos) ou a ativação de segundos mensageiros intracelulares (receptores muscarínicos). Por outro lado, a acetilcolinesterase está presente na membrana pós-sináptica, e é a responsável pela degradação da acetilcolina em colina e acetato.

2) - Receptores colinérgicos 
   Existem dois tipos principais de receptores colinérgicos: os receptores nicotínicos, que são canais iônicos dependentes de ligantes; e os receptores muscarínicos, que pertencem à superfamília das proteínas G. 
  2.1 - Receptores nicotínicos: Os receptores nicotínicos estão diretamente acoplados aos canais iônicos e medeiam a transmissão sináptica excitatória rápida na junção neuromuscular, nos gânglios autônomos e em vários locais no SNC. O mecanismo de ação, tanto na placa motora quanto nos gânglios, é baseado no fato de que esse receptor para a cetilcolina é também um canal iônico para Na+ e K+. Quando o receptor nicotínico é ativado pela acetilcolina, o canal se abre e ambos, Na+ e K+, fluem por ele, reduzindo os respectivos gradientes eletroquímicos (o Na+ entra na célula e o K+ saí dela), isso causa a despolarização da membrana celular. Com a despolarização da membrana, ocorrem o disparo neuronal (nos gânglios) e contração do músculo esquelético (placa motora). A liberação de acetilcolina na fenda sináptica, através da fusão de vesículas (exocitose), depende da despolarização da terminação axônica (despolarização pré-sináptica) e da abertura dos canais de cálcio dependentes de voltagem. A entrada de Ca+ no axônio pré-sináptico facilita a ligação das proteínas que medeiam a fixação e a fusão das membranas vesiculares.

  Os receptores nicotínicos são canais iônicos regulados por ligantes (subtipos Nn e Nm). A ligação simultânea de duas moléculas de acetilcolina em sua subunidade alfa deflagra uma alteração na conformação do receptor que, por sua vez, cria um poro seletivo para cátions (entrada de Na+ e saída de K+ que despolarizam a célula). Na placa motora, os receptores nicotínicos pré-sinápticos aumentam a entrada de cálcio no neurônio pré-sináptico, aumentando assim a fusão das vesículas e liberação de acetilcolina (retro-alimentação). 
  Os receptores nicotínicos pós-sinápticos são excitatórios através da despolarização celular. A ligação da ACh liberada pelos neurônios motores alfa para os receptores nicotínicos na membrana da célula muscular resulta em despolarização (entrada de Na+) da placa motora terminal (geração do potencial de placa terminal – PPT), com conseqüente aumento da condutância dos canais de Ca+ nas células musculares, que promoverão a ligação actina/miosina – contração muscular. Nos gânglios, a acetilcolina despolariza o axônio póssináptico com conseqüente formação de um novo potencial de ação (transmissão neuroquímica). 
  A baixa afinidade do receptor nicotínico para acetilcolina permite a rápida dissociação da ACh do receptor e a volta da configuração do receptor ao estado de repouso. A ocupação prolongada dos receptores nicotínicos por um agonista anula a resposta efetora, isto é, o disparo do neurônio pós-ganglionar cessa (efeito ganglionar), e a célula do músculo esquelético relaxa (efeito da placa terminal neuromuscular). Dessa maneira, verifica-se a indução de um estado de “bloqueio despolarizante”, que é refratário à reversão por outros agonistas. 
  Esse efeito pode ser explorado para a produção de paralisia muscular. Quando os níveis de acetilcolina permanecem elevados, os receptores nicotínicos colinérgicos podem sofrer rápida dessensibilização. 

2.2 - Receptores muscarínicos 
  Os receptores muscarínicos são receptores acoplados à proteína G. Os subtipos M1, M3 e M5 estão acoplados à proteína G responsáveis pela estimulação da fosfolipase C, com conseqüente formação de IP3 e DAG – aumento da ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA 2 Marcelo A. Cabral concentração de Ca+ e ativação da proteína cinase C que fosforiza proteínas intracelulares, ativando-as. Por outro lado, os subtipos M2 e M4 estão acoplados a proteínas G responsáveis pela inibição da adenilil cliclase e ativação dos canais de K+ (hiperpolarização da célula). Com isso, os subtipos M2 e M4 pré-sinápicos inibem a entrada de Ca+ no neurônio pré-sináptico, diminuindo a fusão das vesículas e a liberação de acetilcolina. 
  Os receptores M1 (neuronais) produzem excitação lenta dos glânglios; os receptores M2 (cardíacos) produzem redução da freqüência e da força de contração cardíacas; os receptores M3 (glandulares) causam secreção, contração da musculatura lisa visceral e relaxamento vascular. 
  Os receptores muscarínicos são encontrados principalmente nos órgãos efetores (coração, pulmão, bexiga, sistema gastrintestinal, olhos, glândulas lacrimais, glândulas sudoríparas) e nas células endoteliais da vasculatura. Embora os receptores muscarínicos como classe possam ser ativados seletivamente e apresentem acentuada estereosseletividade entre agonistas e antagonistas, o uso terapêutico dos agentes colinomiméticos é limitado pela escassez de drogas seletivas para subtipos específicos de receptores muscarínicos. 
  Essa falta de specificidade, combianda aos efeitos de amplo espectro da estimulação muscarínica sobre diferentes sistemas orgânicos, torna o uso terapêutico das drogas colinomiméticas um verdadeiro desafio, de modo que a cuidadosa análise das propriedades farmacocinéticas das drogas desempenha papel importante na tomada de decisões terapêuticas. 3) -      Neurotransmissão colinérgica na Junção Neuromuscular Na junção neuromuscular, os neurônios motores inervam um grupo de fibras musculares. A área das fibras musculares inervadas por um neurônio motor individual é conhecida como região de placa terminal. Múltiplas terminações pré-sinápticas estendem-se a partir do axônio do neurônio motor. 
  Quando um neurônio motor é despolarizado, suas vesículas fundem-se com a membrana pré-sináptica, liberando acetilcolina na fenda sináptica. Os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular são exclusivamente nicotínicos, e a estimulação desses receptores resulta em despolarização da membrana da célula muscular e em geração de um potencial de placa terminal. O potencial de placa terminal gerado despolariza os Túbulos T, causando a abertura dos canais de Ca+ no retículo sarcoplasmático. Isso proporciona o aumento da concentração intracelular do íon, que por sua vez se liga à troponina C, causando sua mudança conformacional.  
  A mudança conformacional da troponina C faz a tropomiosina (que estava bloqueando a interação entre a actina e miosina) mover-se, de modo que a ligação miosina-actina ocorra, formando as chamadas pontes cruzadas. A formação dessas pontes está associada à hidrólise de ATP e à geração de força. O relaxamento ocorre quando o Ca+ é reacumulado no retículo sarcoplasmático pela Ca+ATPase de sua membrana. Assim a concentração de Ca+ diminui, não sendo possível mais a sua ligação à troponina C. quando o cálcio é liberado da troponina C, a tropomiosina retorna à sua posição de repouso, bloqueando o local de ligação para a miosina na actina. 
4) - Neurotransmissão Ganglionar 
  No sistema nervoso autônomo os gânglios simpáticos se localizam próximos à medula espinhal, e os gânglios parassimpáticos se localizam nos órgãos alvos ou em suas proximidades. Os neurônios pré-ganglionares parassimpáticos se originam em núcleos do tronco encefálico (nervos facial, glossofaríngeo, oculomotor e vago) e segmentos sacrais da medula espinhal (origem crânio-sacral). Por outro lado, os neurônios pré-ganglionares simpáticos possuem origem toracolombar.
De maneira simplificada, a neurotransmissão ganglionar se dá da seguinte forma: - despolarização da membrana neuronal pré-sináptica ganglionar, com liberação de acetilcolina por exocitose, - ativação dos receptores nicotínicos pós-sinápticos ganglionares pela acetilcolina, com conseqüente abertura dos canais de Na+; - a abertura dos canais de Na+ despolariza a membrana do neurônio ganglionar pós-sináptico, dando origem ao potencial excitatório pós-sináptico (PEPS); - quando o PEPS atinge uma amplitude crítica, dá-se origem ao potencial de ação no nervo pós-sináptico; - o potencial de ação é transmitido pelo neurônio até sua terminação (sinapse) simpática ou parassimpática; - a ativação neuronal pós-ganglionar parassimpática, ativa os receptores muscarínicos nos órgãos alvos causando os efeitos que estão relacionados na tabela
   1.2. - a ativação neuronal pós-ganglionar simpática, ativa os receptores adrenérgicos (alfa e beta) e produz, entre outros efeitos, taquicardia; midríase; constipação, diminuição do tônus e da motilidade gastrintestinal; retenção urinária; xerostomia; acomodação para visão para longe. No Sistema Nervoso Somático, as fibras inervam diretamente seus alvos, os músculos esqueléticos, causando contração muscular através da ativação dos receptores nicotínicos. 
  A glândula supra-renal faz parte do sistema nervoso simpático, apesar de ser ativada através de receptores nicotínicos. A transmissão ganglionar é muito complexa. Os agonistas ganglionares (nicotina, tetrametilamônio - TMA e dimetilfenilpiperazino – DMPP) podem produzir efeitos simpáticos ou parassimpáticos, além de poderem estimular ou inibir a transmissão ganglionar, dependendo da dose (bloqueio despolarizante em altas doses)
 O bloqueio dos receptores nicotínicos ganglionares resulta em resposta dos órgãos efetores opostas àquelas produzidas pelo tônus autônomo normal (se predominante o simpático ou o parassimpático). 
 O bloqueio não despolarizante ganglionar (que pode ser produzido clinicamente pelo trimetafano e pela mecamilamina) de tônus predominantemente simpático pode causar vasodilatação com hipotensão, aumento do fluxo sanguíneo periférico, dilatação das veias com redução do débito cardíaco, redução do suor e diminuição da estimulação do trato genital. 
  Por outro lado, o bloqueio ganglionar de tônus predominantemente parassimpático pode causar taquicardia; midríase; ciclopegia – visão à distância; redução do tônus, das secreções e da motilidade gastrintestinais, retenção urinária, xerostomia, inibição da ereção peniana. Os fármacos bloqueadores ganglionares são utilizados clinicamente para o controle inicial da pressão arterial em pacientes com aneurisma aórtico dissecante agudo, ou para produzir uma condição de hipotensão controlada visando diminuir hemorragia em cirurgias, sobretudo aquelas realizadas em vasos sanguíneos. 

5) – Neurotransmissão colinérgica nos Órgão Efetores
  A estimulação neuronal pós-ganglionar parassimpática, ativa os receptores muscarínicos nos órgãos alvos, causando os efeitos que estão relacionados na tabela 1.2. 
6) – Efeitos da acetilcolina no SNC 
  As funções da acetilcolina no SNC consistem principalmente em modulação do sono, estado de vigília, aprendizagem e memória; supressão da dor ao nível da medula espinhal. Esta última pode ser comprovada clinicamente através da injeção de inibidores da acetilcolinesterase no líquido cefalorraquidiano. 
7) – Medicamentos Colinérgicos 
  Os parassimpaticomiméticos podem ser diretos e indiretos. Os primeiros estimulam diretamente os receptores muscarínicos e nicotínicos (agonistas colinérgicos). Os indiretos atuam por meio da inibição de acetilcolinesterase (anticolinesterásicos), preservando a ação da acetilcolina endógena.  

7.1 – Agonistas colinérgicos 
  Ao se ligarem aos receptores muscarínicos, esses fármacos geram potencial pós-sináptico excitatório nos órgãos inervados pelo parassimpático. No sistema cardiovascular destacam-se bradicardia e diminuição da velocidade de condução do estímulo elétrico, particularmente no nódulo atrioventricular, que pode ter sua condução bloqueada por altas doses de um parassimpaticomimético. 
  Nos vasos, onde há receptores muscarínicos a despeito da mínima inervação parassimpática, os parassimpaticomiméticos produzem típica vasodilatação intermediada pelo estímulo à liberação de óxido nítrico, com conseqüente queda da pressão arterial. Os parassimpaticomiméticos aumentam a motilidade, tono e atividade secretora no sistema gastrintestinal, incluindo o trato biliar. No sistema urinário, estimulam a motilidade uretral, contraem o músculo detrusor e relaxam o músculo esfíncter interno. 
  Promovem broncoconstrição e aumento da secreção nasal e traqueobrônquica. No globo ocular, promovem miose por estímulo ao músculo constritor da pupila e perda da capacidade de acomodação por contração do músculo ciliar. Os agonistas dos receptores nicotínicos são utilizados clinicamente para indução de paralisia muscular. Os agonistas colinérgicos raramente são administrados por injeção IM ou IV, visto que são quase imediatamente degradados por colinesterases presentes nos espaços intersticiais, bem como no interior dos vasos sanguíneos. Além disso, os agonistas colinérgicos atuam rapidamente e podem provocar uma crise colinérgica (superdose do fármaco, resultando em fraqueza muscular extrema e possível paralisia dos músculos utilizados na respiração). 

Os principais medicamentos agonistas colinérgicos são: - Acetilcolina, Betanecol, Carbacol e Pilocarpina

  A utilidade terapêutica da Acetilcolina é limitada em virtude de sua falta de seletividade como agonista para diferentes tipos de receptores colinérgicos e de sua rápida degradação por colinesterases. Essa dificuldade foi superada, em parte, pelo desenvolvimento de três derivados de ésteres de colina: Metacolina, Carbacol e Betanecol. 

Betanecol é empregado para estimular a motilidade gastrintestinal em quadro de íleo paralítico e a micção em casos de bexiga neurogênica ou retenção urinária não obstrutiva. Também serve, junto com metacolina, como alternativa à pilorcapina para promover salivação em casos de xerostomia. O betanecol é um agonista seletivo dos receptores muscarínicos e resistente à degradação pelas colinesterases.  

Acetilcolina (solução a 1%) e carbacol (solução de 0,01 à 3%) têm uso intraocular em cirurgia para produzir miose. Carbacol e pilocarpina (solução de 0,25 a 1%) são eficazes no tratamento do glaucoma (miótico), visto que a contração do músculo ciliar traciona a rede trabecular, aumentando a sua porosidade e permeabilidade ao efluxo do humor aquoso. A contração do esfíncter da íris pela pilocarpina afasta a íris periférica da rede trabecular abrindo assim, a via para o efluxo de saída do humor aquoso. O carbacol é menos seletivo para receptores muscarínicos, porém é resistente à colinesterases

 A metacolina possui seletividade pelos receptores muscarínicos, é resistente à pseudo-colinesterase e pouco suscetível à ação da colinesterase. A metacolina é utilizada para identificar a presença de hiper-reatividade brônquica em pacientes sem asma clinicamente aparente. Para essa indicação, o fármaco é administrado por inalação, e os pacientes que podem desenvolver asma geralmente apresentam contração exagerada das vias aéreas. Ao terminar o teste, pode-se administrar um broncodilatador (agonista beta-adrenérgico) para anular o efeito broncoconstritor. Esses efeitos são produzidos pela ativação dos receptores muscarínicos (ver tabela 1.2). Todas as drogas são muito hidrofílicas e não atravessam as membranas, uma vez que retêm o grupamento amônio quaternário do componente colina da acetilcolina. 

 A pilocarpina é um alcalóide colinomimético de ocorrência natural. Trata-se de uma amina terciária que atravessa as membranas com relativa facilidade. Por conseguinte, é rapidamente absorvida pela córnea do olho e tem a capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica. Ela é um agonista puro dos receptores muscarínicos e não é afetada pela colinesterase. A pilocarpina deve ser utilizada no lugar de inibidores da AChE para o tratamento do glaucoma de ângulo fechado. 
 A metacolina, o betanecol e a pilocarpina são agonistas seletivos dos receptores muscarínicos, enquanto o carbacol e a acetilcolina podem ativar os receptores muscarínicos e nicotínicos. A hipotensão potencialmente perigosa produzida pela ativação dos receptores muscarínicos representa uma importante limitação para administração sistêmica de agonistas muscarínicos. Com administração de baixas doses de agonistas muscarínicos, essa hipotensão desencadeia a ativação de uma estimulação reflexa simpática compensatória do coração. A estimulação simpática aumenta a freqüência cardíaca e o tônus vasomotor, anulando, em parte a resposta vasodilatadora direta. Por conseguinte, a taquicardia provocada por agonistas muscarínicos é indireta e paradoxal. Com o aumento da dose, a ativação dos receptores M2 no nodo AS e nas fibras AV passam a predominar, causando bradicardia e redução da velocidade de condução AV. Doses muito altas de agonistas muscarínicos podem produzir bradicardia letal e bloqueio AV. A succinilcolina é utilizada para produzir paralisia muscular em cirurgia devido ao seu efeito de bloqueio despolarizante sobre os receptores nicotínicos. 

7.2 – Anticolinesterásicos Os agentes anticolinesterásicos bloqueiam a ação da enzima acetilcolinesterase, impedindo a degradação daacetilcolina. O acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica resulta numa maior ativação dos receptores nicotínicos e muscarínicos. Os agentes anticolinesterásicos são divididos em duas categorias, segundo a duração do bloqueio da acetilcolinesterase: - reversíveis: ambemônio, donepezil, edrofônio, neostigmina, fisostigmina, piridostigmina e tacrina. Os agentes anticolinesterásicos reversíveis bloqueiam a degradação da acetilcolina durante minutos ou horas, ao passo que o efeito bloqueador dos agentes irreversíveis perdura por vários dias ou semanas. 
  Isto se dá devido ao tipo de ligação química que ocorre entre os medicamentos e a acetilcolinesterase. - irreversíveis: os agentes anticolinesterásicos irreversíveis exercem efeitos de longa duração e são utilizados basicamente como inseticidas tóxicos e pesticidas (carbamatos e organofosforados) ou como gás dos nervos na guerra química. Apenas um deles possui utilidade terapêutica: o ecotiopato. 
  Os agentes anticolinesterásicos possuem utilidade terapêutica no tratamento do glaucoma e de outras condições oftalmológicas, bem como na facilitação da motilidade gastrintestinal e vesical; além disso, influenciam a atividade na junção neuromuscular do músculo esquelético, aumentando a força muscular na miastenia gravis. Os agentes anticolinesterásicos que atravessam a barreira hematoencefálica demonstraram ter eficácia limitada no tratamento da doença de Alzheimer. Portanto, os locais de ação dos anti–CHE de importância terapêutica incluem o SNC (doença de Alzheimer - tacrina, donepezil, rivastigmina e galantamina - ), o olho (glaucoma - ecotiopato), o intestino (íleo paralítico e atonia da bexiga - neostigmina) e a junção neuromuscular da musculatura esquelética (miastenia gravis – piridostigmina, neostigmina e ambemônio). No olho, os anticolinesterásicos causam hiperemia conjuntival e miose (pela contração do músculo esfíncter da pupila), acomodação da visão para perto (devido constrição do músculo ciliar), e redução da pressão intra-ocular quando alta (facilitação do escoamento do humor aquoso). No trato gastrintestinal a neostigmina intensifica as contrações gástricas e aumenta a secreção de ácido gástrico, além de aumentar a atividade motora do intestino delgado e grosso. Os agentes anti-ACHE revertem o antagonismo causado por agentes bloqueadores neuromusculares competitivos (antagonistas colinérgicos). 
  A neostigmina não é eficaz contra a paralisia da musculatura esquelética causada pela succinilcolina, visto que este agente provoca bloqueio neuromuscular por despolarização. O edrofônio, um agente quaternário cuja atividade se limita às sinapses do sistema nervoso periférico, tem afinidade moderada pela acetilcolinesterase e possui eliminação renal rápida, o que explica sua curta duração deação. 
  Já a tacrina e o donepezil têm maior afinidade pela ACHE, são mais hidrofóbicos (mais lipofílicos) e atravessam a barreira hematoencefálica, inibindo a ACHE no sistema nervoso central. Os efeitos muscarínicos de utilização clínica dos anticolinesterásicos são os mesmos dos agonistas colinérgicos. 
  A neostigmina pode ser empregada em quadros de íleo paralítico e atonia de bexiga. A fisostigmina tópica (colírio) é usada em associação com agonistas colinérgicos no tratamento do glaucoma. Os anticolinesterásicos também são utilizados no tratamento das intoxicações por fármacos antagonistas colinérgicos (como a atropina), antidepressivos tricíclicos, pelos alcalóides da beladona e pelos narcóticos. Nesses casos, se houver manifestações centrais, deve-se usar fisostigmina que ultrapassa a barreira hematoencefálica 
  Os anticolinesterásicos tacrina, donezepil, rivastigmina e galantamina, vêm sendo utilizados também no tratamento da demência de Alzheimer. A doença de Alzheimer caracteriza-se por acentuada atrofia do córtex cerebral e perda de neurônios corticais e subcorticais. A base anatômica do déficit colinérgico é a atrofia e degeneração dos neurônios colinérgicos subcorticais. Da constatação deste fato surgiu a “hipótese colinérgica”, segundo a qual uma deficiência de acetilcolina é decisiva na gênese dos sintomas da DA. Porém, é necessário assinalar que o déficit observado na DA é complexo, envolvendo múltiplos sistemas neurotransmissores, incluindo a serotonina, o glutamato, além de apresentar destruição dos neurônios corticais e do hipocampo. Já os efeitos nicotínicos dos anticolinesterásicos são empregados para reverter bloqueio neuromuscular produzido por relaxantes musculares periféricos competitivos (não despolarizantes) e no tratamento da miastenia gravis. As reações adversas associadas aos anticolinesterásicos são: náusea, vômitos, diarréia, dispnéia, respiração sibilante e convulsões.
   É importante saber que, em concentrações terapêuticas, os inibidores da AChE não ativam os receptores colinérgicos em locais que não recebem estimulação sináptica colinérgica, como os receptores muscarínicos endoteliais, de modo que o seu uso não está associado ao mesmo risco de produzir respostas vasodilatadora acentuada.

7.3 - Diagnóstico diferencial da miastenia
  A miastenia é uma falha na transmissão neuromuscular, cuja causa é uma resposta auto-imune que provoca perda dos receptores nicotínicos da acetilcolina na junção neuromuscular. Ocorre acentuada melhora clínica com neostigmina (7,5 mg), piridostigmina (30 a 60 mg) ou ambemônio (2,5 a 5 mg), administrados oralmente.  Pode ser difícil definir se o paciente está apresentando uma resposta tóxica ao medicamento colinérgico (dose excessiva) ou uma crise miastênica (fraqueza muscular extrema e grave dificuldade respiratória). Pode-se utilizar o edrofônio (que é reversível – de curta duração) para diferenciar um efeito farmacológico tóxico de uma crise miastênica. Se houver melhora após o uso da injeção de edrofônio, a causa é a miastenia, e indica-se mais anticolinesterásico. 
  Se não houver melhora, deve-se diminuir a dose de anticolinesterásico. Quando administrado o edrofônio, é preciso ter a disposição aparelho de aspiração, oxigênio, ventilação mecânica e medicamentos de emergência (como atropina) em caso de possível ocorrência de crise colinérgica. 

 7.4 - Efeitos adversos dos medicamentos colinérgicos: Devido à sua ligação a receptores presentes no sistema nervoso parassimpático, os agonistas colinérgicos podem produzir efeitos adversos em qualquer órgão inervado pelos nervos parassimpáticos, tais como: náuseas, vômitos, cólicas e diarréias, visão turva, bradicardia, hipotensão arterial, dispnéia, freqüência urinária aumentada, aumento da salivação e sudorese. 

 7.5 – Bloqueadores colinérgicos 
  Os medicamentos bloqueadores colinérgicos (anticolinérgicos) interrompem os impulsos nervosos parassimpáticos no SNC e no sistema nervoso autônomosão antagonistas competitivos da acetilcolina em receptores muscarínicos. Os principais anticolinérgicos são os alcalóides da beladona: atropina, beladona, homatropina, sulfato de hiosciamina, bromidrato de escopolamina, glicopirrolato, propantelina, benztropina, trexifenidil, etopropazina e oxibutinina. Os anticolinérgicos são frequentemente utilizados no tratamento dos distúrbios GI e suas complicações, tais como condições espásticas ou hiperativas do trato GI e das vias urinárias, visto que relaxam os músculos e diminuem as secreções GI. Os compostos de amônio quaternário, como a propantelina, constituem os fármacos de escolha para estas condições, pois causam menos reações adversas do que os alcalóides da beladona. 
  O controle do acesso aos receptores muscarínicos no sistema nervoso central por uma amina terciária (atropina, escopolamina, ciclopentolato e tropicamida) versus grupamento de amônio quaternário (ipatrópio, glicopirrolato, propantelina) é fundamentalmente importante na seleção de agentes antimuscarínicos. Os medicamentos anticolinérgicos são administrados por injeção antes dos exames de endoscopia ou sigmoidoscopia para relaxar a musculatura lisa do trato GI. Eles ainda são administrados antes de uma cirurgia para: reduzir as secreções orais e gástricas; reduzir as secreções no sistema respiratório; e impedir queda na freqüênciacardíaca causada por estimulação nervosa vagal durante a anestesia. 


Tabela 1.1 - Efeitos dos agentes bloqueadores muscarínicos 

• Pele Inibição da sudorese; rubor. 
• Visual Ciclopegia; midríase; aumento da PI. 
• Gastrintestinal Diminuição da salivação e secreções; redução do tônus e motilidade do TGI. 
• Urinário Retenção urinária; relaxamento do ureter.
• Respiratório Dilatação brônquica e diminuição das secreções. Cardiovascular Bradicardia em baixas doses; taquicardia em altas doses. 
• Sistema nervoso central Diminuição concentração, memória; sonolência; sedação. 

Embora os agonistas muscarínicos tipicamente não apresentem seletividade para os receptores muscarínicos, alguns antagonistas muscarínicos são seletivos na sua capacidade de bloquear determinados subtipos de receptores muscarínicos.

 A atropina e outros antagonistas dos receptores muscarínicos produzem efeitos mínimos sobre a circulação na ausência de agonistas muscarínicos circulantes. Isso porque o endotélio vascular não é inervado pelo parassimpático, mas possui receptores muscarínicos. Não existindo agonistas circulantes, não haverá alteração no estado de relaxamento endotelial. Por sua vez, os fármacos antagonista por si só carecem de atividade intrínseca.

 A atropina é uma mistura racêmica de DLhiosciamina, em que apenas o isômero levorrotatório constitui a forma farmacológica ativa. Ela constitui o fármaco escolhido para tratar a bradicardia sinusal e as arritmias causadas por anestésicos. A acetilcolina liberada das fibras nervosas parassimpáticas ativa os receptores muscarínicos (M2) no nodo SA e AV. 

 A ativação desses receptores inibe a adenilato ciclase, além de aumentar a condutância do canal de K+. Como resultado, o nodo SA é despolarizado com menos freqüência e dispara menos potenciais de ação por unidade de tempo (diminuição da freqüência cardíaca). Quando se administra atropina, o medicamento compete com a acetilcolina pela sua ligação aos receptores colinérgicos presentes nos nodos SA e AV. Bloqueando a ação da acetilcolina, a atropina acelera a frequência cardíaca. Além disso, esse fármaco é usado em quadro de infarto do miocárdio, acompanhado de hiperatividade vagal, com bradicardia e hipotensão. 

 A atropina e a escopolamina são utilizados como antiespasmódicos, visando o controle de cólicas intestinais, renal e uterina. Os anticolinérgicos (ciclopentolato e tropicamida) são usados também como ciclopégicos (paralisam os músculos ciliares) e como midriáticos para dilatar as pupilas. A pressão intra-ocular pode aumentar perigosamente em pacientes com glaucoma de ângulo estreito. Os alacalóides da beladona atuam como antídotos contra drogas colinérgicas e agentes anticolinesterásicos. 

 A atropina é o fármaco escolhido para o tratamento do envenenamento por pesticidas organofosforados. A atropina também neutraliza os efeitos dos agentes bloqueadores neuromusculares. Os fármacos antagonistas dos receptores muscarínicos (hioscina e escopolamina) bloqueiam a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos localizados na zona do vômito. A hioscina mostra-se eficaz contra náuseas e vômitos de origem labiríntica e contra os vômitos causados por estímulos locais no estômago, porém é ineficaz contra substâncias que atuam diretamente sobre a ZGQ.

 Ela é o agente mais potente disponível para prevenção da cinetose, embora seja menos útil uma vez instalada a náusea. Sua ação antiemética torna-se máxima 1 - 2 horas após sua ingestão. Pode causar sonolência e ressecamento da boca. A escopolamina (fármaco antagonista muscarínico similar à atropina e que atravessa a barreira hematoencefálica) também é indicada como profilaxia em cinetose cujos estímulos são de curta duração (viagem de 4 a 6 horas), porém provoca alta incidência de efeitos adversos, sendo assim os antagonistas H1 apesar de menos potentes, são agentes de escolha na profilaxia da cinetose. 

 O mecanismo farmacológico consiste no bloqueio dos sítios colinérgicos nos núcleos vestibulares e na formação reticular. Os antagonistas dos receptores muscarínicos (triexifenidil, benzotropina e difenidramina) são utilizados também no tratamento da doença de Parkinson e no tratamento dos sintomas extrapiramidais causados por medicamentos. Isso pode ser explicado pelo fato de que os receptores muscarínicos da acetilcolina exercem um efeito excitatório, oposto ao da dopamina, sobre os neurônios estriatais, bem como um efeito inibitório pré-sináptico sobre as terminações nervosas dopaminérgicas. Por conseguinte, a supressão desses efeitos compensa, em parte, a falta de dopamina. Esses fármacos diminuem mais o tremor do que a rigidez ou a hipocinesia. Seus efeitos colaterais são boca seca, constipação, retenção urinária e visão turva. Os efeitos indesejáveis são sonolência e confusão. Além da atropina e da escopolamina, diversos fármacos possuem propriedades antimuscarínicas, incluindo antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas e anti-histamínicos. A fisostigmina tem sido utilizada no tratamento da intoxicação aguda por esses agentes. Os antagonistas da acetilcolina são utilizados principalmente no tratamento da doença de Parkinson em pacientes que recebem agentes antipsicóticos (que são antagonistas da dopamina e que, portanto, anulam o efeito da levodopa). Além disso, o brometo de ipratrópio é empregado na profilaxia e tratamento da asma e da bronquite. Os fármacos antagonistas nicotínicos (D-tubocurarina, pancurônio, vecurônio e mivacúrio) são utilizados para causar bloqueio neuromuscular não despolarizante (bloqueio competitivo com a acetilcolina) durante procedimento cirúrgico – produzem paralisia flácida semelhante à miastenia. Seus efeitos podem ser revertidos pelos inibidores da acetilcolinesterase. O trimetafano pode ser utilizado para produzir bloqueio ganglionar no tratamento da hipertensão em pacientes com dissecação da aorta, pois atenuam os reflexos simpáticos.

7.5.1 -Cuidados especiais com bloqueadores colinérgicos 

  Como os bloqueadores colinérgicos retardam a passagem dos alimentos e das drogas pelo estômago (por inibirem a motilidade gastrintestinal), estas permanecem em contato prolongado com a mucosa do TGI. Esse efeito eleva a quantidade do fármaco absorvido e, portanto, aumenta o risco de efeitos adversos. Os agentes bloqueadores muscarínicos são contraindicados no glaucoma de ângulo fechado. 

  Além disso, é preciso ter cautela em indivíduos com glaucoma de ângulo aberto ainda não tratado, cardiopatia, hipertireoidismo ou hipertrofia prostática. Além disso, esses fármacos não devem ser administrados em pacientes com infecções gastrintestinais, visto que essas drogas diminuem a motilidade gástrica e promovem a retenção dos microrganismos infecciosos no TGI. O risco da toxicidade da digoxina aumenta quando é administrada juntamente com um bloqueador colinérgico. Isto se dá devido ao aumento da absorção da digoxina no TGI e também ao bloqueio da ação do nervo vago, o que causa um aumento da freqüência cardíaca (taquicardia). A absorção de comprimidos de nitroglicerina colocados sob a língua é reduzida quando ingeridos com bloqueador colinérgico, devido à inibição das glândulas salivares

7.5.2- Reações adversas dos anticolinérgicos 

Esses fármacos possuem uma margem de segurança (ou janela terapêutica) estreita. As principais reações adversas são boca seca, visão borrada, redução das secreções brônquicas, aumento da freqüência cardíaca e diminuição da sudorese.

8) – Toxicologia Colinérgica

8.1 – Organofosforados Inseticidas organofosforados têm grande importância toxicológica. As manifestações de intoxicação aguda são explicadas pelos efeitos da acetilcolina em receptores muscarínicos e nicotínicos, centrais e periféricos. Em casos leves e moderados, destacam-se o aumento da secreção e a constrição da musculatura lisa dos tratos respiratórios e gastrintestinal, salivação, miose, dor ocular e dificuldade visual. Nos casos graves, há bradicardia, hipotensão micção e defecação involuntárias. Efeitos na placa motora exteriorizam-se inicialmente por fasciculação, seguindo-se paralisia flácida. Manifestações centrais incluem confusão, ataxia, diminuição dos reflexos, convulsões, coma e paralisia do centro respiratório. A morte sobrevém em tempo que varia de 5 minutos a 24 horas. 

  O tratamento da intoxicação é feito com medidas gerais, anticolinérgicos (atropina) e regeneradores da acetilcolinesterase (pralidoxima, IH6). A oxima deve ser administrada antes de ocorrer o “envelhecimento” da acetilcolinesterase, (que é perda de um grupamento alcóxi da enzima fosforilada). A pralidoxima é uma enzima quaternária, por isso não atravessa a barreira hematoencefálica e, portanto, não é útil na reativação das colinesterases no SNC. A atropina pode antagonizar todos os efeitos produzidos em receptores muscarínicos (porque ela não antagonisa os efeitos da ativação dos receptores nicotínicos?). Injetam-se inicialmente 2 a 4 mg, por via intravenosa, seguidos de 2 mg a cada 5 -10 minutos, até o desaparecimento dos efeitos muscarínicos. 

8.2 – Toxina botulínica 

 A toxina botulinica é uma proteína produzida pelo bacilo Clostridium botulinum. Ela bloqueia a liberação de acetilcolina dos terminais pré-sinápticos, ao interferir na ação fisiológica da VAM, da SNAP-25 e da SINTAXINA, que são as proteínas de membranas envolvidas no mecanismo de mobilização e migração das vesículas. A intoxicação botulínica provoca paralisia motora e parassimpática progressiva, com ressecamento da boca, turvação da visão e dificuldade na deglutição, juntamente com paralisia respiratória progressiva. O tratamento com antitoxina só é eficaz quando administrado antes do aparecimento dos sintomas, visto que , quando a toxina está ligada, sua ação não pode ser revertida. 

  A taxa de mortalidade é elevada, e a recuperação leva várias semanas. Os anticolinesterásicos e as drogas que aumentam a liberação de transmissores (tetrametilamônio) são ineficazes na restauração da transmissão. A toxina botulínica, injetada localmente em músculos, é utilizada no tratamento de uma forma de espasmo palpebral persistente e incapacitante (blefarospasmo), bem como em outros tipos de espasmo muscular local, como, por exemplo, na espasticidade. 

  8.3 – Curare 

 O curare é uma mistura de alcalóides de ocorrência natural, que são encontrados em diversas plantas da América do Sul, são utilizados como veneno para flechas pelos índios desta região. Ele compete com a acetilcolina pelos receptores da placa motora, em doses máximas produz paralisia dos músculos respiratórios e morte.

 8.4 – Beta-bungarotoxina 

  A beta-bungarotoxina é uma proteína contida na peçonha de várias serpentes da família das cobras; possui ação semelhante à da toxina botulínica.

8.5 - Toxina tetânica 

  A toxina tetânica (tetanospasmina) tem principalmente ação central, pois é transportada de modo retrógrado ao longo do neurônio motor até o seu corpo na medula espinhal. A partir daí, a toxina migra para os neurônios inibitórios que fazem sinapse com o neurônio motor e bloqueia a exocitose do neurônio inibitório. O bloqueio do neurotransmissores inibitórios (glicina e o GABA) dá origem ao tétano ou paralisia espástica: estado de hipertonia com espamos e contraturas dolorosas. O tratamento é realizado, além da administração de soro antitetânico e gamaglobulina, com a administração de miorrelaxantes potentes, como o curare. 

8.6 - Toxina da viúva negra

  A toxina do veneno da aranha viúva-negra (alfalatrotoxina) se liga às neurexinas, proteínas transmembranas existente na membrana da terminação nervosa, o que dá origem a uma exocitose maciça de vesículas sinápticas colinérgicas. Isso causa mialgia, sudorese profusa e agitação psicomotora, dor abdominal, priapismo, hipertensão e taquicardia. 

9 - Lista dos principais fármacos colinérgicos e suas aplicações clínicas:

 • Toxina botulínica – (degrada a sinaptobrevina, impedindo a fusão da vesícula sináptica com a membrana do neurônio pré-sináptico) estrabismo, torcicolo, acalasia, rugas e blefaroespasmo. 

• Anticolinesterásicos: - neostigmina, edrofônio, fisostigmina, piridostigmina e ambemônio – tratamento da miastenia. - fisostigmina – reverte envenenamento de agente anticolinérgico – penetra no cérebro e medula por ser uma amina terciária. - tacrina, donepezina, rivastigmina e galantamina – tratamento da doença de Alzheimer. 

 * agonistas muscarínicos: - metacolina – utilizada apenas para o diagnóstico da asma; - carbacol – uso tópico para tratamento glaucoma (produz miose – facilita esvaziamento 

- betanecol – promove a motilidade do TGI e do trato urinário. - pilocarpina – agente miótico, e tratamento da xerostomia. 

• Agonistas nicotínicos: - succinilcolina – utilizada para produzir paralisia em cirurgia devido ao efeito de bloqueio despolarizante. 

• Antagonistas muscarínicos: - atropina – utilizada para induzir midríase (exames oftalmológicos); reverter bradicardia sinusal; inibir excesso salivação e de secreção de muco; impedir reflexos vagais induzidos por traumatismo cirúrgicos em órgãos viscerais, e anular envenenamento muscarínico. Possui pouca afinidade pelos receptores nicotínicos. - escopolamina (hioscina) – prevenção e tratamento da cinetose; náusea associada à quimioterapia. - metescopolamina e glicopirrolato – diminuição das secreções orais; tratamento de úlceras pépticas; redução do espasmo do TGI. - brometo de ipatrópio – tratamento da DPOC. Tratamento e profilaxia da asma e bronquite. - oxibutinina, propentalina, terodilina, tolterodilina – tratamento da bexiga hiperativa. Obs: os antimuscarínicos são contra-indicados aos pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática e em individuais idosos. 

• Antagonistas nicotínicos: São utilizados para causar bloqueio neuromuscular não despolarizante (bloqueio competitivo com a ACh) durante procedimento cirúrgicos – produzem paralisia flácida semelhante à miastenia. Seus efeitos podem ser revertidos pelos inibidores da acetilcolinesterase. - D-tubocurarina - pancurônio - vecurônio - mivacúrio - trimetafan – utilizado para produzir bloqueio ganglionar no tratamento da hipertensão em pacientes com dissecação da aorta, pois atenua os reflexos simpáticos. 

CINESIOLOGIA E ANATOMIA DA CINTURA ESCAPULAR COMPLETO

    Movimentos da Cintura Escapular A cintura escapular é uma estrutura bastante instável, pois não existe ligação óssea entre as escápulas; sua estabilidade e todo esforço que atuar sobre a mesma será transferido para coluna vertebral exclusivamente através da musculatura que compõe a região. A única articulação entre a cintura escapular e o esqueleto axial é a pequena área de contato entre a porção medial da clavícula e o manúbrio na parte superior do esterno. As clavículas e escápulas formam a chamada cintura escapular


   Esta arquitetura da cintura escapular é fruto de adaptações que o homem tem sofrido ao longo de milhares de anos, se de um lado a cintura escapular é uma estrutura frágil e instável quando comparada, por exemplo, com a cintura pélvica, é fato que a mesma apresenta alta mobilidade e possibilita a execução de movimentos complexos e precisos. É importante ressaltar que usualmente os movimentos da cintura escapular são identificados a partir do movimento realizado pela escápula, uma vez que à clavícula cabe se movimentar para o posicionamento da escápula em relação à parede torácica. 
   Por exemplo, toda vez que movimentamos o braço, a escápula se posiciona de modo a facilitar a Cinesiologia 43 unidade 3 movimentação do mesmo, colocando a cavidade glenoide na melhor posição para o encaixe da cabeça do úmero. O quadro abaixo mostra os músculos que atuam na cintura escapular e os movimentos que realizam; onde um músculo será considerado Motor Primário (MP) quando o mesmo for o principal executor do movimento indicado; quando o músculo auxiliar na realização de um movimento ele será denominado acessório

  A partir de agora, veremos a localização, a origem, a inserção e ação de cada um dos músculos apresentados no quadro 1. Trata-se de um conhecimento fundamental para a compreensão Cinesiológica do movimento humano

                                            Subclávio 
  Pequeno músculo localizado abaixo da clavícula, tem sua Origem na superfície superior da 1ª costela e sua Inserção ao longo do meio da superfície inferior da clavícula. A Figura 2 mostra a localização do mesmo


  Sua principal ação é tracionar medialmente a clavícula, fixando-a no esterno


                                    Peitoral Maior 
  O peitoral maior tem sua origem na borda anterior da clavícula, esterno e cartilagens das seis primeiras costelas . – Músculo peitoral Maior Cinesiologia 45 unidade 3 Sua inserção acontece na borda externa da goteira bicipital (seu tendão é plano) do úmero. A porção clavicular do mesmo é responsável pela flexão do ombro, auxiliando também a abdução do mesmo. Sua porção esternal é motor primário da extensão e adução do ombro. Na adução horizontal, a porção esternal e clavicular atuam juntas, sendo, portanto um movimento importante para o fortalecimento global do músculo
  . 
  Entretanto, a perda do peitoral, por exemplo, por lesões neurológicas, dificulta significativamente a realização de movimentos que requeiram muita força.

                                      Peitoral Menor
  Pequeno músculo localizado na parte superior do tórax, abaixo do peitoral maior, apresenta sua origem na 3ª, 4ª e 5ª costelas e sua inserção na extremidade do processo coracoide. Sua principal ação é atuar como motor primário a abdução e rotação para baixo da escápula. Atua também na respiração profunda e forçada.




                                      Serrátil 

                                              
  O Serrátil apresenta forma serrilhada e está localizado abaixo das axilas
Sua origem está localizada na superfície externa e lateral das oito ou nove primeiras costelas e sua inserção na superfície anterior da borda medial da escápula, do ângulo superior ao inferior. As principais ações são a Protração (porção superior) da escápula e rotação (porção inferior), além de atuar na respiração




                                       Trapézio
  Grande músculo localizado na parte superior das costas que possui quatro unidades funcionais, usualmente conhecidas por porções.

     Alguns cinesiologistas consideram tais porções como unidades funcionais e musculares independentes, são elas: Cinesiologia 47 unidade 3 
 Porção 1: composta por fibras que se originam na base do crânio e descem até a porção distal da clavícula.
Porção 2: composta por fibras musculares que se estendem dos ligamentos do pescoço até o acrômio. 

  Porção 3: a mais potente das porções do trapézio é composta por fibras que se originam da 7ª vértebra cervical e das três primeiras torácicas que vão se inserir na espinha da escápula. 

Porção 4: composta por fibras que se originam nas vértebras torácicas inferiores e se inserem na espinha da escápula.

      Entretanto, quando considerado sob o ponto de vista anatômico, estas quatro porções constituem um único músculo que apresenta origem na base do crânio e processos espinhosos da 7ª vértebra cervical até a 12ª vértebra torácica.
       Sua inserção ocorre no terço lateral da clavícula; acrômio e espinha escapular. 
     As ações realizadas pelo trapézio são a elevação da escápula pelas fibras superiores (porções 1 e 2); a retração e adução escapular realizada pelas fibras intermediárias (porções 2 e 3) e as inferiores (porções 3 e 4) deprimem a mesma.Quando as porções superior e inferior agem conjuntamente é realizada a rotação da escápula.


                                  Elevador da Escápula
    Pequeno músculo localizado abaixo da porção superior do trapézio (Figura 6) que apresenta origem no processo transverso das 4ª ou 5ª primeiras vértebras cervicais.
 Elevador da escápula Universidade Aberta do Brasil 48 unidade 3 Sua inserção ocorre na borda medial da escápula até o ângulo superior. Como o próprio nome informa, sua principal função é elevar a escápula e manter a postura natural da mesma.






                                         Romboide
 O músculo romboide está situado abaixo da porção média do trapézio e apresenta origem nos processos espinhosos das vértebras 7ª cervical até a 5ª torácica.
  Músculo romboide Realiza inserção na borda medial da escápula, da espinha até o ângulo inferior. Sua principal ação é realizar a adução do ângulo inferior da escápula (ou seja, gira a escápula para baixo, na direção da coluna vertebral). Limita a rotação escapular auxiliando no posicionamento da cavidade glenoide.


                         Movimentos do Ombro e Adjacências



       O ombro é constituído pela junção do úmero na cavidade glenoide da escápula  sendo a mais móvel articulação do corpo humano. – Articulação do ombro A articulação do ombro é protegida e estabilizada parcialmente pelo acrômio, pelo processo coracoide e pelos ligamentos coracoacromial, coracoumeral e glenoumerais que juntos com os tendões de músculos que por ela passam, auxiliam na funcionalidade da mesma.
       No quadro 2 apresentamos os músculos e movimentos que acontecem no ombro. Lembrando que Motor Primário (MP) se refere à principal ação do músculo e Acessório quando o mesmo auxilia no movimento indicado.

Manguito rotador

Manguito rotador
Músculos do dorso da escápula e o tríceps braquial.
As artérias escapular e circunflexa.
Gray	assunto #123

O manguito rotador ou coifa dos rotadores, segundo a anatomia humana, é um grupo de músculos e seus tendões que age para estabilizar o ombro.

Anatomia

É formado por quatro músculos: o supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular.

Estes músculos, se comparados ao peitoral maior e ao deltóide, não têm a mesma dimensão, mas desempenham um papel fundamental nos movimentos do ombro e da cintura escapular. Estes músculos devem possuir não apenas força suficiente, mas também resistência muscular significativa para funcionar apropriadamente.

Função

O manguito funciona na verdade como uma convergência de tendões, semelhante a um capuz ao redor da cabeça do úmero. Os tendões dos quatro músculos se unem a cápsula articular ao redor da articulação glenoumeral e segundo Craig (2000) suas principais funções são:

• Potencializar as rotações da articulação glenoumeral, em decorrência da ação primária dos músculos , redondo menor e subescapular. A rotação lateral é imprescindível durante a abdução da articulação glenoumeral, pois libera a tuberosidade maior do úmero do atrito com o acrômio.

• Estabiliza a dinâmica da articulação glenoumeral. O músculo subescapular é o principal estabilizador dinâmico anterior da cabeça do úmero, enquanto o músculo infraespinhal é responsável pela estabilização dinâmica posterior. No músculo supraespinhal parece proporcionar uma restrição estática à migração superior da cabeça do úmero. 
• Nos músculos infraespinhal, redondo menor e subescapular exercem ação primária na depressão da cabeça do úmero, em razão de sentido oblíquo de suas fibras em direção a esse osso, o que gera um vetor de força no sentido caudal sobre sua cabeça. 
• Na realidade, os músculos do manguito rotador e o músculo deltoide formam um mecanismo force couple sobre a cabeça do úmero, sendo que o vetor de força no sentido cranial exercido pelo músculo deltoide durante a elevação do membro superior é equilibrado pela ação centralizadora e depressora do manguito rotador sobre a cabeça do úmero, resultando em um movimento de rotação harmônica e preciso.

• Proporciona um compartimento fechado importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal.

                                            Deltoide 
      
       Músculo deltoide A inserção do deltoide se dá na tuberosidade do úmero, próximo a porção medial do mesmo. Suas três porções possuem ações bem específicas; a Porção Anterior é responsável pela flexão e flexão horizontal do ombro e ajuda na rotação interna e abdução. 
       A Porção Média realiza a abdução e abdução horizontal. A Porção Posterior é responsável pela abdução horizontal, ajudando na extensão e rotação externa do ombro. O deltoide é um importante músculo estabilizador da articulação, atingindo os maiores potenciais de ação para ângulos superiores a 90 graus. 
      Qualquer perda funcional de qualquer porção do deltoide comprometerá as tarefas cotidianas do indivíduo. Por exemplo, a perda da porção posterior impede colocar a mão na região lombar e a perda da porção anterior dificulta colocar a mão no nível do rosto.


                                        Supra espinhoso 
    Localizado abaixo da porção 2 do trapézio, ocupando a fossa supra espinhal, apresenta sua origem na fossa supra espinhal. 
    Músculo Supra espinhoso Sua inserção está localizada no tubérculo maior do úmero e sua principal ação é a realização da abdução do ombro, auxiliando também na rotação externa do mesmo



                                        Coracobraquial
  O músculo Coracobraquial possui origem no processo coracoide da escápula e sua inserção ocorre na por- ção antero medial do úmero. 
   Músculo Coracobraquial Cinesiologia 53 unidade 3 Sua principal ação é a adução horizontal do ombro, além de auxiliar na flexão do mesmo. O coracobraquial é também um estabilizador do complexo articular do ombro.




                                        Grande Dorsal
   O músculo grande dorsal tem sua origem nos processos espinhosos das seis vértebras torácicas inferiores e todas lombares, a crista ilíaca e as três costelas inferiores. Tamanha origem justifica sua grande área composta por fibras musculares que convergem até sua inserção no sulco inter tubercular do número
  Músculo Grande Dorsal Sua ação é de motor primário na adução, extensão, hiperextensão do ombro, auxiliando na abdução horizontal e rotação interna. Sua incapacidade funcional desloca o ombro à frente, resultado da ação dos peitorais.


                                        Redondo Maior 
 Músculo que apresenta origem no ângulo inferior da escápula, inserindo-se na goteira bicipital do úmero .
  Músculo Redondo Maior Quanto à sua ação é motor primário na adução, extensão, rotação interna do ombro. É também estabilizador da articulação quando o indivíduo segura um objeto.       Alguns cinesiologistas o consideram como um músculo auxiliar do Grande Dorsal.


                              Redondo Menor e Infra espinhal 
  A origem do Redondo Menor é a superfície costal da borda lateral da escápula e a origem do Infra espinhal é a fossa infra-espinhal. Ambos se inserem no tubérculo maior do úmero .
 Músculos Redondo Menor e Infraespinhal Cinesiologia 55 unidade 3 Situados na porção posterior da escápula apresentam as mesmas ações de rotacionar externamente o ombro e de realizar a extensão horizontal do mesmo.

                                            Subescapular
  Localizado junto à parede torácica, apresenta origem na superfície costal da escápula e inserção no tubérculo menor do úmero
  Músculo Subescapular Sua principal ação é ser motor primário da rotação interna do ombro. É também um importante músculo estabilizador do ombro, auxiliando na integridade articular.