Anatomia da Medula Espinhal e seus Envoltórios

                                                                                                                                                 Etimologicamente, medula significa miolo e indica o que está dentro. Assim, temos medula óssea dentro dos ossos; medula supra-renal, dentro da glândula do mesmo nome, medula espinhal, dentro do canal vertebral. Usualmente inicia-se o estudo do sistema nervoso central pela medula, por ser o órgão mais simples deste sistema e onde o tubo neural foi menos modificado durante o desenvolvimento. A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocupá-lo completamente. No homem adulto mede aproximadamente 45 centímetros, sendo um pouco menor na mulher. Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2- vertebra lombar (L2).A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamentomeníngeo,o filamento terminal

   
                                        
       



                               

 2.0 — FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA
            


          




                   A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido ântero-posterior. Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e intumescências lombar, situadas em nível cervical e lombar,respectivamente. Estas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente. A formação destas intumescências se deve à maior quantidade de neurô- nios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores. Esta interpretação encontra apoio na anatomia comparada: o estudo de canais vertebrais de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros posteriores gigantescos, praticamente não possuíam intumescência cervical, enquanto a intumescência lombar rivalizava em tamanho com o próprio encéfalo. Já um animal gigantesco como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribuídas ao longo do corpo, possui medula muito larga mas sem dilatações locais. A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem em toda a extensão  sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior. Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais, que serão estudados mais adiante.Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta*, ou de um H  Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epêndima), resquício da luz do tubo neural do embrião. A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funiculus ou cordões, (Figs. 4.1,4.2), a saber: a) funículo anterior— situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; b) funículo lateral — situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior; c) funículo posterior — entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

3.0 _ CONEXÕES COM OS NERVOS ESPINHAIS — SEGMENTOS MEDULARES 
    Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo a união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal. A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula, que, entretanto, não é completa, uma vez que não existem septos ou sulcos transversais separando um segmento do outro. Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na composição deste nervohExistem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuí- dos: oito cervicais, 12 torâcicos, cinco lombares, cinco sacrais c, geralmente, um coecígeo. Existem oito pares de nervos cervicais, mas somente sete vertebras. O primeiro par cervical (Cl) emerge acima da 1- vertebra cervical, portanto, entre ela e o osso occipital. Jâ o 8Q par (C8) emerge abaixo da 1- vertebra, o mesmo acontecendo com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem, de cada lado; sempre abaixo da vertebra correspondente . 

   4.0 — TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR.
   No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2'1 ' vertebra lombar. Abaixo deste nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que, dispostas-em torno do cone medular e filamento terminal. constituem, em conjunto, a chamada cauda eqüina. A diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposição das raízes dos nervos espinhais mais caudais, formando a cauda eqüina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre medula e coluna vertebral. Até o quarto mês de vida intra-uterina. medula c coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral, e os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrals, dispõem-se horizontalmente formando com a medula um ângulo aproximadamente reto.    Entretanto, a partir do quarto mês. a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente em sua porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames intervertebrals, há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. Estes fenômenos são mais pronunciados na parte caudal da medula, levando à formação da cauda eqüina.Ainda como conseqüência da diferença de ritmos de crescimento entre coluna e medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes . Assim, no adulto, as vertebras Ti l e T12 não estão relacionadas com os segmentos medularcs de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. O fato é dc grande importância clí- nica para diagnóstico, prognóstico e tratamento das lesões vertebromedulares. Assim, uma lcsão da vertebra TI2 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão da vertebra L3 afetará apenas as raízes da cauda eqüina, sendo o prognóstico completamente diferente nos dois casos._É, pois, muito importante para o médico conhecer a correspondência entre vertebrae medula Para isto existe a seguinte regra prática*entre os níveis das vertebras C2 e TIO, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vertebra e tem-se o número do segmento medulai- subjacente. Assim, o processo espinhoso da vertebra C6 está sobre o segmento medular C8; o da vertebra TIO sobre o segmento T12. Aos processos espinhosos das vertebras Ti l e TI2 correspondem os cinco segmentos lombares. enquanto ao processo espinhoso de LI correspondem os cinco segmentos sacrais. E óbvio que esta regra não é muito exata, especialmente nas vertebras logo abaixo de C2. Na prática, entretanto, ela funciona bastante bem.

 5.0 — ENVOLTÓRIOS DA MEDULA 
 Como todo o sistema nervoso central, a medula é envolvida por membranas fíbrosas denominadas meninges, que são: dura-máter, pia-máter e araenóide. A dura-máter é a mais espessa, razão pela qual é também chamada paquimeninge. As outras duas constituem a leptomeninge, Elas serão estudadas com mais detalhe adiante. Limitarnos-emos aqui a algumas considerações sobre sua disposição na medula. A meninge mais externa é a dura-máter, for_- mada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente. A dura-máter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco durai. Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-máter craniana, caudalmente termina em um fundo de-saco ao nível da vertebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes, dos nervos espinhais, continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos (Fig. 4.5). A araenóide espinhal se dispõe entre a duramáter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas araenóideas, que une este folheto à pia-máter. A pia-máter é a meninge mais delicada c mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento eshranquiçado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o fundo-do-saco durai e continua caudalmente até o hiato sacral. Ao atravessar o saco durai, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal   Este, ao inserirse no periósteo da superfície dorsal do cóceix constitui o ligamento coecígeo. A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe cm um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula. A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem firmemente na aracnóide e na dura-máter em pontos que se alternam com a emergência dos nervos espinhais . Os dois ligamentos denticulados são elementos de fixação da medula e importantes pontos de referência em certas cirurgias deste órgão. Em relação com as meninges que envolvem a medula existem três cavidades ou espaços, epidural, subdural e subaracnóideo (Fig. 4.5). O espaço epidural, ou extradural situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número dc veias que constituem o plexo venoso vertebral interno* (Fig. 4.5). O espaço subdural,^situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes. O espaço subaracnóideo é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou liquor. As características destes três espaços são sintetizadas na Tabela 4.1. A exploração clínica do espaço subaracnóideo ao nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da dura-máter e da aracnóide na região lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco durai e a aracnóide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de liquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda eqüina . Não havendo perigo de lesão da medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo (Fig. 4.6), o que é feito com as seguintes finalidades: a) retirada de liquor; para fins terapêuticos ou de diagnóstico nas punções lombares (ou raquidianas); b) medida da pressão do liquor; c) introdução dc substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como ar hélio e certos sais de iodo, visando o diagnóstico de processos patológicos da medula na técnica denominada mielografia; d) introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas, como será visto no próximo item.
 6.0 — ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENÍNGEOS 
  A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam constitui procedimento de rotina na prática médica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, do perineo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais. Usualmente são feitas anestesias raquidianas e anestesias epidurals ou peridural s. 6.1 — ANESTESIAS RAQUIDIANAS Nesse tipo de anestesia, o anestésico c introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no espaço entre as vertebras L2-L3, L3-L4 (Fig. 4.6) ouL4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a araenóide. Certifica-se de que a agulha atingiu O espaço subaracnóideo pp.ln presen- ça do liquor que goteja de sua extremidade. 
 6.2 —ANESTESIAS EPIDURAIS (OU PERIDURAIS) 
   São feitas geralmente na região lombar. introduzindo-se o anestésico no espaço epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais. Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo. Essas anestesias não apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias raquidianas, como, por exemplo, o aparecimento freqüente de dores de cabeça, que resultam da perfuração da dura-máter e do vazamento de liquor. Entretanto, elas exigem uma habilidade técnica muito maior.