INFECÇÕES DA CORRENTE SANGUÍNEA.

I. INTRODUÇÃO

 As infecções da corrente sanguínea são multifatoriais e apresentam fisiopatologia, critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas distintas. Particularmente do ponto de vista de tratamento, são importantes a presença ou ausência de hemocultura positiva, sinais sistêmicos de infecção, presença ou ausência de foco primário de origem, presença ou ausência de acesso vascular, tipo do acesso, envolvimento e possibilidade de remoção do mesmo, sinais locais de infecção do cateter. Além da subjetividade de muitos destes aspectos, a subdivisão da vigilância levando em consideração todas estas variáveis impossibilitaria a construção de indicadores para referência e comparação, além de praticamente inviabilizar o trabalho de vigilância epidemiológica. Por esta razão, alguns destes aspectos devem ser sintetizados no trabalho relacionado à vigilância epidemiológica. Do ponto de vista prático, é importante a definição de duas síndromes que apresentam aspectos diagnósticos e preventivos específicos, e que merecem grande atenção e monitorização sistemática Estas duas situações são: a) As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), que são aquelas infecções de conseqüências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Há dificuldade de se determinar o envolvimento do cateter central na ocorrência da IPCS. Com finalidade prática, as IPCS serão associadas ao cateter, se este estiver presente ao diagnóstico como descrito adiante. b) Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV), que são infecções que ocorrem no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas. A maioria das infecções dessa natureza são infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), entretanto, em algumas instituições pode ser importante o acompanhamento de infecções relacionadas ao acesso vascular periférico, por esta razão também será descrita a definição de infec- ção relacionada a acesso vascular periférico (IAVP). A infecção de corrente sanguínea secundária, que é a ocorrência de hemocultura positiva ou sinais clínicos de sepsis, na presença de sinais de infecção em outro sítio, não será abordada neste documento. Neste caso, devera ser notificado o foco primário, por exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário ou sítio cirúrgico. 4 II. DEFINIÇÕES a) Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) As infecções da corrente sanguínea podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas somente com critérios clínicos. Há grande debate quanto à necessidade de vigilância de uma ou ambas as variedades. As IPCS com hemocultura positiva têm critério diagnóstico mais objetivo, e permitem comparações mais fidedignas entre hospitais. No entanto, a sensibilidade das hemoculturas é variável de acordo com práticas institucionais de hospitais e laboratórios, e é baixa em pacientes que já estão em uso de antimicrobianos. Já as infecções diagnosticadas clinicamente são de definição mais simples, mas apresentam grande teor de subjetividade, dificultando de modo substancial a comparação interinstitucional. Por estas razões é recomendado que, para adultos e crian- ças com mais de 30 (trinta) dias, as infecções sejam subdivididas entre as IPCS laboratoriais e as IPCS clínicas. Os índices de IPCS clinica e laboratorial devem ser calculados e analisados separadamente. As IPCS laboratoriais poderão servir para comparação dentro do próprio hospital, ou para avaliação interinstitucional. As IPCS clínicas são de coleta facultativa, e poderão servir para avaliação local. Existem definições de IPCS que levam em consideração métodos laboratoriais como a diferença do tempo de positividade (DTP), e as hemoculturas quantitativas pareadas (coleta por veia periferia e central, no mesmo momento). No entanto, os estudos que analisam esses métodos, apresentam problemas metodológicos que impossibilitam sua interpretação, e só há evidência substancial para seu emprego em cateteres venosos centrais de longa permanência. Para acessos venosos centrais de curta permanência, a literatura é escassa e mostra baixa sensibilidade e especificidade, em especial para a metodologia do DTP. Adicionalmente, estes métodos se prestam mais no auxílio da conduta terapêutica, uma vez que eles têm o objetivo de determinar a participação do acesso vascular na IPCS, e não servem diretamente para o diagnóstico da IPCS. Por esta razão, estes parâmetros não serão considerados nos critérios diagnósticos de IPCS, sem abdicar do seu valor para manejo clínico. Cabe ressaltar que resultados positivos de hemocultura podem refletir contamina- ção na coleta ou processamento. Por esta razão, hemoculturas só devem ser coletadas com indicação clínica precisa, seguindo as recomendações do Manual de Microbiologia da ANVISA e sua interpretação deve ser criteriosa. 5 IPCS laboratorial: é aquela que preenche um dos seguintes critérios Critério 1 Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas preferencialmente de sangue periférico1 , e o patógeno não está relacionado com infecção em outro sítio2 . Critério 2 Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário <20 3="" 48h="" 90mmhg="" as="" bacillus="" coagulase="" com="" comum="" contaminante="" crian="" crit="" de="" diferentes="" difter="" duas="" e="" em="" es="" esses="" est="" estafilococos="" ex.:="" h="" hemoculturas="" hipotens="" ides="" infec="" intervalo="" lica="" m="" mais="" micrococos="" ml="" n="" negativo="" o="" ou="" outro="" para="" pele="" press="" propionibacterium="" pun="" relacionados="" rio="" s="" sintomas="" sist="" spp="" tio="" ximo="">30 dias e < 1ano Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), hipotermia (<36 1="" 2="" 48h="" a="" acesso="" aquela="" atrav="" bacillus="" bradicardia="" cil="" cl="" coagulase="" coleta="" com="" comum="" considerada="" contaminante="" crit="" de="" dif="" diferentes="" difter="" dispositivos="" dos="" duas="" e="" em="" es="" estafilococos="" ex.:="" febre="" hemocultura="" hemoculturas="" ides="" infec="" interpreta="" intervalo="" intra-venosos="" ipcs="" m="" mais="" menos="" micrococos="" n="" negativo="" nica:="" o="" ou="" outro="" pele="" pelo="" preenche="" propionibacterium="" pun="" que="" relacionados="" rio="" rios="" s="" seguintes="" sinais="" sintomas:="" spp="" taquicardia="" tio.="" tio="" um="" vascular="" ximo="">38°), tremores, oligúria (volume urinário <20 2="" 90mmhg="" a="" antimicrobiana="" aparente="" as="" b="" c="" com="" crian="" crit="" dico="" e="" em="" h="" hemocultura="" hipotens="" infec-="" infec="" institui="" lica="" m="" ml="" n="" negativa="" nenhuma="" o="" os="" ou="" outro="" para="" press="" realizada="" relacionados="" rio="" s="" seguintes:="" sepse="" sist="" terapia="" tio="" todos="">30 dias e < 1ano Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), hipotermia.